2000年01月01日

問診票ダウンロードページ

◆診察用問診票 ※お手数ですが、枠で切り取って下さい。
 問診票A (当院で初めて診察を受ける方)
 問診票B.pdf (当院受診が2回目以降の方)

◆自費ワクチン説明書
!必ずお読みになった上で、下の<自費ワクチン共通予診票>をご利用ください!
・おたふく  setumei-otahuku.pdf
・B型肝炎   bkansetsumei.pdf
(H28年10月1日以降、公費で受ける方は使えません)
・ロタリックス rotasetumei.pdf
・ロタテック rotateqinfo.pdf
 (ロタテックは平成27年7月16日以降ネットで選択できるようになります)

(定期接種対象でない方)
・水痘    setumei-suitou.pdf 

◆自費ワクチン共通予診票(インフルエンザを除く)
・自費ワクチンを複数接種する場合も、予診票は1枚で結構です。
 該当するワクチン名を○で囲んでください。


・ロタ、B型肝炎、おたふく、他自費共通予診票 nini-yoshin.pdf

◆インフルエンザ
 インフルエンザ説明書(pdf)flusetsmei16.pdf
 インフルエンザ予診票(pdf)fluyoshin2016.pdf

いずれのワクチンも、医薬品副作用被害救済制度の対象となっており、健康被害が起こった場合には治療費等が受けられることがあります。
詳しくはこちらをごらん下さい。

医薬品医療機器総合機構のサイトへ