問診票A （当院で初めて診察を受ける方）
問診票B.pdf （当院受診が２回目以降の方）🆕
◆自費ワクチン説明書（インフルエンザ以外）
！必ずお読みになった上で、下の＜自費ワクチン共通予診票＞をご利用ください！
・おたふく setumei-otahuku.pdf
・ロタリックス rotasetumei.pdf
・ロタテック rotateqinfo.pdf
（定期接種対象でない方）
・水痘 setumei-suitou.pdf
・B型肝炎 bkansetsumei.pdf
◆自費ワクチン共通予診票（インフルエンザ以外）
・自費ワクチンを複数接種する場合も、予診票は１枚で結構です。
該当するワクチン名を○で囲んでください。
・ロタ、おたふく、他自費共通予診票 nini-yoshin.pdf
◆インフルエンザ
インフルエンザ説明書（pdf）flusetsmei19.pdf
インフルエンザ予診票（pdf）fluyoshin19.pdf
いずれのワクチンも、医薬品副作用被害救済制度の対象となっており、健康被害が起こった場合には治療費等が受けられることがあります。
詳しくはこちらをごらん下さい。
医薬品医療機器総合機構のサイトへ
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