問診票・予診票ダウンロードページ

◆診察用問診票　※お手数ですが、枠で切り取って下さい。
　問診票A　（当院で初めて診察を受ける方）
　問診票B.pdf　（当院受診が２回目以降の方）🆕


◆乳児健診問診票
・乳児健診のご案内（必ずお読みください）
＜公費健診＞
・乳健問診票3〜６ヶ月.pdf
・乳健問診票９〜１１ヶ月.pdf
＜自費健診＞
・乳健問診票７〜８ヶ月.pdf
・乳健問診票１２ヵ月.pdf


◆自費ワクチン説明書（インフルエンザ以外）
！必ずお読みになった上で、下の＜自費ワクチン共通予診票＞をご利用ください！
・おたふく　　setumei-otahuku.pdf
・ロタリックス　rotasetumei.pdf
・ロタテック　rotateqinfo.pdf

（定期接種対象でない方）
・水痘　　　　setumei-suitou.pdf
・B型肝炎　　 bkansetsumei.pdf

◆自費ワクチン共通予診票（インフルエンザ以外）
・自費ワクチンを複数接種する場合も、予診票は１枚で結構です。
　該当するワクチン名を○で囲んでください。

・ロタ、おたふく、他自費共通予診票　nini-yoshin.pdf

◆インフルエンザ
　インフルエンザ説明書（pdf）flusetsmei2020.pdf
　インフルエンザ予診票（pdf）fluyoshin2020.pdf

いずれの自費ワクチンも、医薬品副作用被害救済制度の対象となっており、健康被害が起こった場合には治療費等が受けられることがあります。
詳しくはこちらをごらん下さい。医薬品医療機器総合機構のサイトへ

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 救済制度相談窓口
〒100-0013 東京都千代田区霞が関3-3-2　新霞が関ビル
電話：[phone]（フリーダイヤル）
URL：https://www.pmda.go.jp/index.html